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Le(s) emprunteur(s)
Nombre d’emprunteurs
1
2
Emprunteur 1
Civilité
Monsieur
Madame
Nom
Prénom
Date de naissance
Adresse
Code postal
Ville
Email
Téléphone
Profession
► Merci de sélectionner
Cadre / Chef entreprise (hors BTP)
Assimilé cadre / Agent de maîtrise
Employé (hors paramédical)
Ouvrier
Fonctionnaire catégorie A
Autre fonctionnaire
Profession libérale (hors paramédical)
Paramédical (salarié, fonctionnaire ou libéral)
Chef entreprise BTP
Artisan
Commerçant
Profession agricole
Intérimaire / Saisonnier
Sans profession / Inactif
Préretraité / Retraité
Exercez-vous une profession à risque ?
Non
Oui
ⓘ Définition des professions à risque : Professions de secours, sécurité, surveillance, maintien de l'ordre, militaires, convoyeurs de fonds, professions avec port ou manipulation d'armes, pompiers professionnels, Sportifs professionnels, encadrants professionnels d'activités sportives en dehors des établissements scolaires ou universitaires, Professions du cirque, artistes de cinéma ou de télévision, intermittents du spectacle, Professions du secteur pétrolier (activités on-shore et/ou off-shore), Professions avec activités en mer, sur les chantiers navals, dockers, ou professions avec activités sous-marines, Professions avec manipulation ou transport de produit dangereux (explosifs, corrosifs, inflammables, radioactifs, toxiques, chimiques, biologiques, bactériologiques, génétiques), hors personnel de laboratoires d'analyses médicales, Professions exercées à l'extérieur de bâtiments à une hauteur supérieure à 20 mètres (grutiers, travail sur échafaudage, etc.), Professions relatives au travail de la mine, travail souterrain ou en galerie, spéléologues, Professions de pilotage aérien (à l'exception des pilotes de lignes régulières pour des compagnies aériennes de transport de passagers situées dans l'OCDE), Professionnels avec déplacements de plus de 3 mois continus hors Europe et hors pays membres de l'OCDE.
Déplacements professionnels (Hors trajets domicile-travail)
► Merci de sélectionner
Moins de 15 000 Km
De 15 000 Km à 30 000 Km
Plus de 30 000 Km
Votre profession vous conduit-elle à porter des charges lourdes?
Non
Charges légères (inférieure à 20Kg)
Charges lourdes ou avec outillage
Travaillez-vous en hauteur?
Non
De 3 à 20 mètres
Plus de 20 mètres
Avez-vous fumé au cours des deux dernières années?
Non
Oui
Emprunteur 2
Civilité
Monsieur
Madame
Nom
Prénom
Date de naissance
Email
Téléphone
Profession
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Cadre / Chef entreprise (hors BTP)
Assimilé cadre / Agent de maîtrise
Employé (hors paramédical)
Ouvrier
Fonctionnaire catégorie A
Autre fonctionnaire
Profession libérale (hors paramédical)
Paramédical (salarié, fonctionnaire ou libéral)
Chef entreprise BTP
Artisan
Commerçant
Profession agricole
Intérimaire / Saisonnier
Sans profession / Inactif
Préretraité / Retraité
Exercez-vous une profession à risque ?
Non
Oui
ⓘ Définition des professions à risque : Professions de secours, sécurité, surveillance, maintien de l'ordre, militaires, convoyeurs de fonds, professions avec port ou manipulation d'armes, pompiers professionnels, Sportifs professionnels, encadrants professionnels d'activités sportives en dehors des établissements scolaires ou universitaires, Professions du cirque, artistes de cinéma ou de télévision, intermittents du spectacle, Professions du secteur pétrolier (activités on-shore et/ou off-shore), Professions avec activités en mer, sur les chantiers navals, dockers, ou professions avec activités sous-marines, Professions avec manipulation ou transport de produit dangereux (explosifs, corrosifs, inflammables, radioactifs, toxiques, chimiques, biologiques, bactériologiques, génétiques), hors personnel de laboratoires d'analyses médicales, Professions exercées à l'extérieur de bâtiments à une hauteur supérieure à 20 mètres (grutiers, travail sur échafaudage, etc.), Professions relatives au travail de la mine, travail souterrain ou en galerie, spéléologues, Professions de pilotage aérien (à l'exception des pilotes de lignes régulières pour des compagnies aériennes de transport de passagers situées dans l'OCDE), Professionnels avec déplacements de plus de 3 mois continus hors Europe et hors pays membres de l'OCDE.
Déplacements professionnels (Hors trajets domicile-travail)
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Moins de 15 000 Km
De 15 000 Km à 30 000 Km
Plus de 30 000 Km
Votre profession vous conduit-elle à porter des charges lourdes?
Non
Charges légères (inférieure à 20Kg)
Charges lourdes ou avec outillage
Travaillez-vous en hauteur?
Non
De 3 à 20 mètres
Plus de 20 mètres
Avez-vous fumé au cours des deux dernières années?
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Emprunteur
Quotité assuré (part du capital à garantir)
100%
95%
90%
85%
80%
75%
70%
65%
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0%
Co-emprunteur
Quotité assuré (part du capital à garantir)
100%
95%
90%
85%
80%
75%
70%
65%
60%
55%
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45%
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